视频演示丨腰椎穿刺的关键点及技巧：一道选择题见水平
随着医学的发展，越来越多的诊疗仪器在临床中应用。各种样的仪器工具也极大助力了临床诊断的精确性，然而，对于临床诊断最为关键的一部即为获得详尽的临床信息。因此，医脉通将开设以神经症状、体征识别、解剖基础等为神经科基本功主要内容的栏目——「由浅入“神”」，期待通过梳理这些神经基本知识，对临床医生诊疗有所帮助。
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腰椎穿刺是常见的诊疗操作之一，也是神经科常用的侵入性检查之一，执业医师技能考试有它一席之地，临床工作更是少不了它。这项操作要点繁多，本文通过一个问题互动，和大家一起温习一下腰穿的知识吧。
首先一道选择题，挑战一下……
1. 以下哪项通常认为是进行腰穿的绝对禁忌证？
A. 怀疑格林-巴雷综合征
B. 后颅窝存在肿块
C. 年龄> 60岁
D. 在报告后12个月内癫痫发作
腰椎穿刺的适应证与禁忌证
腰椎穿刺的适应证包括：帮助明确疑似蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染，以及其它中枢神经系统疾病（如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化和癌性脑膜炎）的诊断；用于假性脑瘤的症状缓解治疗等。其相对禁忌证包括：颅内压增高、凝血功能障碍和脑脓肿等。
值得注意的是，腰椎穿刺的绝对禁忌包括进针部位存在皮肤感染，以及幕上和幕下存在压力不平衡等。后者通常可通过以下CT特征来推断：中线移位、视交叉上池和基底池消失、后颅窝肿瘤、小脑上池及四叠体池消失。当患者存在意识水平恶化、脑干征（包括瞳孔变化，如下图中的瞳孔不等、强直、呼吸不规则，以及新近的癫痫发作）等脑疝即将发生的征象时，应避免进行腰椎穿刺。
其他相对禁忌证包括中性粒细胞减少（介导中枢神经系统感染的风险在理论上更高）、凝血功能障碍或血小板减少（因为出血或血肿形成风险更高，并可能导致占位效应和潜在的灾难性神经系统损伤）。脑脓肿也是腰椎穿刺的相对禁忌证。
疑似脑膜炎患者在腰椎穿刺前进行脑CT扫描的适应证包括：
➤ 年龄大于60岁；
➤ 免疫功能低下；
➤ 已知存在中枢神经系统病变；
➤ 就诊前1周内有癫痫发作；
➤ 意识异常；
➤ 神经系统检查存在局灶性表现；
➤ 体检发现视乳头水肿，且临床怀疑有颅内压升高。
存在颅内压升高病史、症状或体征的患者，在腰椎穿刺前应先行脑CT扫描。因为颅内压升高可能为颅内占位性病变、出血或明显的脑水肿所致。
腰椎穿刺的具体操作技巧
腰椎穿刺点的定位非常重要。目标穿刺位一般是第2-3腰椎（L2-L3）或第3-4腰椎（L3-L4）间的椎间隙。带上无菌手套，可通过触诊，寻找L3-L4、L2-L3和L4-L5之间最宽的椎间隙。髂嵴横向对应的部位大约为L3-L4椎间隙。可使用针帽或记号来标记穿刺部位。
在确定好目标椎间隙及患者体位后，术者应戴好无菌手套和其它个人防护用品，并准备好穿刺包内的物品，以减少穿刺开始后所需的物品处理。
打开已编号的塑料管并将其垂直放置。连接好测压计与旋塞阀，将利多卡因抽入10ml注射器中。
使用无菌巾皮肤拭子和消毒液来清洁皮肤，从目标穿刺位L2-3或L3-4椎间隙开始，逐渐向外以圆形方式擦拭；消毒范围至少应包括目标穿刺位上方和下方的1个椎间隙。在使用消毒液之前，应告知患者消毒可能会引起皮肤发凉等不适。
将无菌巾放置在患者身下，并在穿刺部位放置带孔的无菌巾。此外，应确保可继续找到相关的解剖标志。大多数腰椎穿刺包内都含有自带固定胶布的带孔的无菌巾。使用以10ml注射器皮下注射利多卡因的方式进行局部麻醉（请参见下面的视频1）。
使用针头（25号）注射成皮丘，以麻醉神经丰富的真皮浅层，然后改用长针（20号针头，如穿刺包中有）来麻醉深层组织。沿计划好的穿刺路径插入麻醉针，注药前应先抽吸针栓，以确认针头不在血管内，然后，针头每退出几厘米即注入少量利多卡因。
当针头几乎退到皮肤表面时，再以稍微偏上、偏下、偏向两侧的方向重复上述过程，使用同一穿刺部位，以减少患者疼痛，这样可以快速麻醉目标穿刺部位的整个区域，即使脊髓穿刺针需要重新定向，也可以保证其上下左右方向都有适当的麻醉。因此，10 ml注射器可能比标准腰穿工具包随附的普通3 ml注射器更有利。20号针头还可以用作脊髓穿刺针总体方向的导向。换句话说，如果20号针头在一个方向而不是另一个方向遇到骨骼，则可以确定瞄准脊髓穿刺针的最佳方向。
接下来，使用食指稳住穿刺针（定20或22号），并用另手拇指经皮丘向前推进（请参见下面的视频2）。使针头的斜面平行于纵向的脊膜纤维，以增加其分离，而不是切割这些纤维的机会；在侧卧位时，斜面向上；而坐位时，斜面向侧方。
进针方向应稍偏头侧并指向肚脐，力度应缓慢而平稳。有时，当针穿过硬脑膜后，医生会感受到特征性的“突破”感或“落空”感。对于普通成年患者，如果进针4～5cm后仍无突破感，则应拔出针芯，以观察有无流体流出。如果没有，可将针推进或退出几毫米，再次查看有无回液，并继续这个过程直到脑脊液成功流出。
测量初始压力时，患者必须处于侧卧位。当脑脊液从针内液流出时，将装有旋塞阀的测压管与针尾相连，并记录其液柱高度。在测压时，患者的腿应伸直，否则会有假性升高（请参见下面的视频3）。正常脑脊液的初始压力为5～20cmH2O。
从第一支管子开始，从4个塑料管中至少收集10滴脑脊液。在可能的情况下，应将测压管内的脑脊液转移到第一支管中。如果脑脊液流出太慢，可让患者咳嗽或憋气（Valsalva动作），或请助手间歇按压患者腹部来增加流速。另外，可以将穿刺针旋转90度，使其斜面朝向头侧。
收集好脑脊液后，放回针芯并拔出穿刺针。然后取下针头（请参见下面的视频4）。采用干、湿纱布清洁皮肤后，再用无菌敷料包扎，并将患者置于仰卧位。
本题的答案为B，你答对了吗？